“被花光”傳言極不靠譜
10月26日上午，市人力社保局對外公布了本市醫(yī)療保險工作情況，目前，醫(yī)保基金累計結(jié)余近200億元，達(dá)到國家風(fēng)險金預(yù)留的最佳水平。今年1至9月份，全市醫(yī)保基金收入274.0億元，支出265.9億元，結(jié)余8.1億元，由此打破了近期社會上流傳的關(guān)于北京醫(yī)保基金被花光的傳言。
疑問：支出為何激增？
解答：個人負(fù)擔(dān)降低至20%
據(jù)介紹，到2009年底，本市初步形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為支撐的覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系，在全國率先實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度全覆蓋。截至今年7月底，城鎮(zhèn)職工參保率達(dá)到96.4%，城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到90%以上。去年還出臺了提高報銷比例、提高封頂線、擴大報銷范圍等一系列的惠民政策和措施。城鎮(zhèn)職工參保人員的個人總體負(fù)擔(dān)水平由“十一五”期間的40%，降低到目前的20%。
2010年全面實施“持卡就醫(yī)、實時結(jié)算”后，醫(yī)藥費報銷從原來的幾個月縮短為幾十秒，徹底解決了參保人員醫(yī)藥費墊付負(fù)擔(dān)重、報銷周期長的難題。
由于參保人數(shù)激增，享受待遇提高，報銷更加便利，參保人員的就醫(yī)需求不斷得到釋放，醫(yī)療保險基金支出大幅度快速增加。
疑問：如何控制支出過快增長？
解答：按病種付費開始試點
為了管好百姓的“救命錢”，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，本市結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強醫(yī)保基金總額控制，探索總額預(yù)付；結(jié)合住院門診大病的保障探索按病種付費。
今年在朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院4家三級綜合醫(yī)院進行總額預(yù)付試點，即通過與試點醫(yī)院進行協(xié)商談判，對門診和住院基本醫(yī)療保險費用合理定額，實行總額預(yù)付。同時建立定額指標(biāo)與醫(yī)院服務(wù)考評結(jié)果掛鉤的考核機制，結(jié)余獎勵，超支分擔(dān)。今年下半年選擇人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院、友誼醫(yī)院共6家醫(yī)院，對本市醫(yī)療保障覆蓋人員，108個病組先行進行按病種分組（DRGs）付費試點。
在實行這些綜合改革的同時，今年還進一步加大了醫(yī)保基金的監(jiān)督審核力度。截至9月底，已對4家嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定、騙取醫(yī)保基金的定點醫(yī)療機構(gòu)和1家定點藥店取消醫(yī)保定點資格；17家定點醫(yī)療機構(gòu)給予黃牌警示；20名醫(yī)師因參與騙保、不執(zhí)行實名就醫(yī)規(guī)定、開大處方等作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)保誠信系統(tǒng)，三年內(nèi)其處方醫(yī)保不予報銷；114名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡。
通過這些措施，目前北京的醫(yī)療保險基金運行平穩(wěn)，今年1-9月份，全市醫(yī)保基金收入274.0億元，支出265.9億元，結(jié)余8.1億元。預(yù)計到今年12月底，醫(yī)療保險基金可以實現(xiàn)當(dāng)年收支平衡，略有結(jié)余。按照國家規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6個月到9個月平均支付水平，累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的為結(jié)余過多狀態(tài)，累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的為結(jié)余不足狀態(tài)。北京醫(yī)保基金目前的情況符合這一規(guī)定。
疑問：如何保住百姓救命錢？
解答：定點醫(yī)療機構(gòu)將總量控制
對總額預(yù)付、按病種分組付費、總量控制3項綜合改革，明年將在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上穩(wěn)步推進。總額預(yù)付在市屬22家三級醫(yī)院進一步擴大試點，同時在中央和軍隊三級醫(yī)院進行試點，各區(qū)縣二級醫(yī)院中至少1家醫(yī)院進行試點；按病種分組付費在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步擴大試點醫(yī)院范圍和試點病種范圍；總量控制將在全部定點醫(yī)療機構(gòu)實行，具體的控制指標(biāo)將根據(jù)實際情況進行合理測算并彈性調(diào)整。
年底前，全市1900多家定點醫(yī)療機構(gòu)全部要求建立醫(yī)生工作站，目前進展順利。明年，將在此基礎(chǔ)上，進一步加強信息系統(tǒng)研發(fā)，逐步實現(xiàn)醫(yī)院間患者就醫(yī)信息互聯(lián)互通共享，進一步提高監(jiān)督管理水平和能力。
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