看病貴、看病難是近年來困擾著首都群眾的一件大事。為進一步方便群眾就醫用藥、減輕患者醫療費用負擔，讓群眾有更多獲得感，北京市人力資源和社會保 障局３０日發布消息，明確從９月１日起，將國家藥品目錄新增的４７７種藥品和國家組織談判的３６種藥品共５１３種，全部納入本市醫保報銷范圍，并同步調整 增加門診特殊病病種至１１種。
醫保新增５１３種藥品 大病患者負擔將減輕
今年上半年，人力資源和社會保障部發布２０１７年版基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，７月份公布了３６種國家談判藥品，包括了治 療肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等１５種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國家統一組織談判，大幅度降低了藥品 價格，平均降幅達到４０％，最高的達到７０％。
為了讓北京市廣大參保人員及時享受國家藥品目錄調整和藥品談判的利好新政，北京市人力資源和社會保障局發布消息，從９月１日起，將國家藥品目錄新增的４７７種藥品和３６種國家談判藥品共５１３種，全部納入本市醫保報銷范圍。
據了解，本次納入報銷范圍的３６種談判藥品中，大部分是需要長期門診治療、費用較高的藥品，年均治療費用大都在７萬元到１０萬元左右，患者普遍反映負擔較重。
為此，北京市將調整增加門診特殊病的病種范圍，將現有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學治療”調整為“惡性腫瘤門診治療”，同時將“多發性硬化”和“黃斑變性眼內注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，北京市門診特殊病病種范圍從最初的３種擴充至１１種。
調整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現有“惡性腫瘤放射治療和化學治療”用藥報銷范圍的基礎上，新增加４２種藥品，其中包含１５種靶向治 療藥品和國家新增品種中的相關藥品。多發性硬化納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“重組人干擾素β－１ｂ（倍泰龍）”，黃斑變性眼內注射治療納入門診特殊病 報銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。
以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗（赫賽汀）”為例，國家談判前年均藥品費用２３萬多元，談判后年均藥品費用約９萬元，納入門診特殊病報銷 后退休人員個人負擔約為１萬元；治療“多發性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β－１ｂ（倍泰龍）”，國家談判前年均藥品費用近１５萬元，談判后年均藥品費用 約１０.６萬元，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負擔約為１.２萬元，大大減輕了患者的醫療費用負擔。
北京市人力社保局提供的測算顯示，此次門診特殊病政策調整將為大病患者減輕醫療費用負擔約３.５億元。
審批變備案 ５萬余患者因此受益
據北京市人力社保局相關工作人員介紹，在門診特殊病審批流程簡化之前，參保人員需要經過就診醫院領取申報審批單、醫生簽字、參保單位蓋章以 及區醫保經辦機構辦理審批等多個環節，參保人員普遍反映手續復雜、辦理時間長，加之身患特殊病的參保人員自身身體健康狀況欠佳，往返奔波辦理手續給參保人 員自身及家屬造成了很大的不便。
隨著對“放管服”要求的不斷落實，自去年１１月起，北京市開始簡化門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”。患門診特殊病的參保人員可以 直接在所選的特殊病定點醫院填寫申報表，由醫師簽字后，持社保卡到醫院醫保辦公室辦理備案手續，實現申報、備案、待遇查詢及治療等手續“一站式”完成，無 需再到單位、經辦機構辦理，進一步減輕了患者及家屬負擔。
據了解，自２００１年起，北京市就建立了“門診特殊疾病”制度，對部分需要長期門診治療、費用較高的大病患者，其門診治療的相關費用，按照住院報銷比例和報銷限額執行，且３６０天內只收取一個起付線。
同時，對于異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點醫院時，可持社保卡、診斷證明及申報表到參保區醫保經辦機構辦理備案 手續。參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點醫院的，可持社保卡在原醫院結清費用辦理注銷手續后，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點醫院辦理備案 手續。
據北京市人力社保局統計顯示，目前，北京市已有約５萬名門診特殊病患者按簡化流程進行了申報。
加強醫保基金監管 確保基金平穩可持續
為了保障醫保基金合理使用、收支平衡，近年來，北京市不斷加強醫保信息化建設，在全市定點醫療機構建立醫生工作站，加強對參保人員醫療費用報銷數據的監管，以及對醫保費用的審核結算和監督，減少醫療費用不合理支出，確保基金安全，提高醫保基金的使用效率。
據北京市人力社保局統計顯示，今年上半年，北京市各項社會保險基金收入１７２５億元，支出１１７６.５億元，當期結余５４８.５億元。截至 今年６月底，北京市城鎮居民基本醫療保險參保人數為２０１.１萬人，新型農村合作醫療參合人數為１８６.１萬人，社保卡持卡人數增至１９０５.６萬人。
據了解，本次醫保增加報銷藥品后，北京市將進一步增加醫保基金支出。北京市人力社保局相關負責人表示，醫保部門將按照“堅守底線、突出重點、完善制度、引導預期”的要求，堅持三醫聯動，進一步加強管理，規范醫療行為，克服浪費。
針對定點醫療機構，北京市將利用全市２１８８家定點醫療機構建立的門診醫生工作站，不斷完善門診信息標準化，規范上傳數據，并進行計算機輔助審核；建立五項實時監控指標，將疑似存在不合理使用的數據添加可疑標識，由審核人員進行重點關注和審核。
針對參保人員，北京市將建立個人就醫信息監控預警功能，設立就醫頻次、費用累計、重點監控等九個監控指標，發現問題及時約談，對確實有違規的參保人員進行警告、追回費用、改變結算方式等處理。
針對定點醫療機構中提供醫保服務的醫師，北京市將通過數據挖掘，綜合分析醫師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導致醫保基金浪費的醫師名單，對情節嚴重的，可停止其開具處方的費用報銷，有針對性地打擊“大處方”“濫開藥”，減少醫保基金浪費。
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