為了解決患者扎堆三級醫院的情況，北京市醫改方案中明確提出“家庭醫生式服務進社區”的概念，希望通過家庭醫生一對一的服務，鼓勵居民遇到感冒等“小病”不再去大醫院排隊掛號，而是通過自己的家庭醫生拿藥治療；鼓勵高血壓、糖尿病、冠心病患者在社區接受全科醫生的疾病管理和健康指導，最終形成“分級就診、雙向轉診、康復在社區”。
來自北京市衛生局消息稱，今年年底前，社區醫療改革工作還將邁上一個新臺階——家庭醫生式服務覆蓋100%的常住居民。
團隊服務
簽訂健康契約患者獲個性化“處方”
“您的血糖已經穩定下來了，平時應少吃堅果、肥肉，多吃芹菜、茄子等蔬菜。”前天，家住德外的居民杜愛國照例來到德勝社區衛生服務中心，找自己的家庭醫生團隊進行復查。刷完社保卡后，他的健康信息被同步傳送到系統中。
與在其他醫院看病不同的是，杜愛國在掛號后并不用排隊等醫生，而是先進健康小屋，在保健師或護士的指導下，測量身高體重、血壓、血糖等，測量信息同步顯示到他的家庭醫生電腦上，系統會根據其最新的健康情況，對他下一階段的飲食進行指導。
“以前我都得起大早去最近的宣武醫院掛號，也就是拿個藥，再問問大夫應該注意什么，但掛個號那個難呀。前年這個社區醫院推出了家庭醫生，我看著新鮮，就和社區醫院的大夫簽了約，沒想到還真方便。”他每周都到社區醫院，除了常規的檢查外，社區大夫還對他的飲食習慣、作息周期以及體育鍛煉情況進行指導。更讓他省心的是，由于開通了雙向轉診及專家坐診，每隔一段時間，都會有北大醫院的專家下到社區出診，每每有這樣的機會，社區大夫都會給自己提前安排就診。
【成果】
2011年，北京16個區縣啟動家庭醫生式服務工作，至2012年3月底，北京市共建立社區衛生服務團隊3180個，家庭醫生式服務累計簽約79萬戶，共161萬人。北京市衛生局局長方來英透露，到今年年底前家庭醫生式服務實現北京市全覆蓋的目標沒有問題。
知己健康
接受健康提醒“老宅男”愛上運動
65歲的陳誠家住東城區小黃莊社區，退休已6年。
說起曾經的自己，陳大爺總結了三大“罪狀”：“宅”“愛吃肉”“暴飲暴食”。陳大爺一直沒想過這樣的生活方式有什么不好。直到兩年前，他因為嚴重的高血壓、高血脂誘發冠心病住進醫院，沒過多久，又因腰椎病再次住院。經過住院治療，病情雖然得到控制，但因為年事已高，治療效果并不好。
就在陳大爺苦悶的時候，小黃莊社區醫院的醫務人員了解到他的血壓超標，請他來參加知己健康管理。
于是，陳大爺別上了像“BP機”一樣的能量監測儀，他每天的運動量都記錄在這個小儀器里。“我以前就是一個宅老頭，有時三四天都不下樓。”“被管理”后，陳大爺每天堅持運動，剛開始運動量掌握不好。有時候運動超量了，方莊社區醫院的醫生就會提醒他，運動時間過長不僅容易崴腳，還會因疲勞而“事倍功半”；有時候運動量不夠，醫生會提醒他加大運動量。
【成果】
從2007年至今，全市已有8個區縣的逾600家社區醫院開展了知己健康管理工作，納入管理的人員共建檔41687人，完成強化干預管理30284人。其中高血壓管理有效率達93.1%，達標率91.6%；糖尿病管理78.7%，達標率71.5%。
心理疏導
醫生公示手機號隨時為患者“寬心”
一走進右安門社區衛生服務中心心理咨詢室，首先映入眼簾的是靠墻書架上擺著的2000多個道具，包括人物、綠植、家具、茶具等，旁邊則放著一個沙盤。心理咨詢室的“主人”劉醫生介紹，對患心病的人而言，面對面聊天未必能讓他們敞開心扉，但“沙盤游戲”則可透露他們的內心世界。
“曾經有個小姑娘前來治療，她的表現就是突然厭學。她來后從架子上選擇了老人坐著休息、小姑娘在玩耍的木偶道具。經過觀察和聊天，我發現小姑娘是因外婆去世，傷心厭學。后經疏導，很快她就恢復正常了。”劉醫生表示，咨詢室每天能接待4-6個病人，一個病人一次大概需1小時左右，這樣的引導性療法，對病人幫助很大。
為時刻傾聽患者心聲，為其排憂，豐臺區各社區衛生服務機構均全面開通了健康咨詢熱線，全區社區衛生服務團隊共配備“社區健康通”手機258部，號碼通過公示牌、居民聯系卡等向社會公布。通過“社區健康通”手機，“片兒醫”可24小時為居民提供心理健康疏導。
【成果】
5年來，市衛生部門已經為2000多名社區醫生進行了心理課程的培訓。僅豐臺區的23所社區衛生服務機構中就有13個設立了心理咨詢室，11個社區居委會建立了“心理健康促進室”。各區縣社區醫療機構目前都開設了心理衛生服務項目，有的設有專門的科室，有的則把心理咨詢融入到日常的診療當中，在為患者提供身體治療的同時，輔以心理疏導。
自我保健
構筑鄰里健康網病號成家庭保健員
去年，王正成到大城子鎮社區醫院參加了腦卒中篩查，被診斷為腦卒中高危人群。醫生來找他想讓他加入家庭保健員，還沒等開口，他就說“我很忙，沒時間聽你們講課”。
社區醫院的醫生們找到了王正成的女兒，并將她培養成為家庭保健員。家庭保健員多為慢性病患者，旨在用學到的知識技能做低油少鹽的飯菜、指導家人運動、進行中醫按摩，幫家人養成良好、健康的生活習慣。
得知慢性病對健康的危害，小王開始做起了老王的工作，不僅買來了樂器陶冶情操，還積極勸老王多學習醫療保健知識。
女兒的行動起了作用。以倔脾氣著稱的老王開始調整自己的生活方式，不僅堅持服用降脂藥，減少了食鹽和脂肪的攝入，還控制了情緒，心態平和，不再隨便發脾氣，每天早上堅持散步30分鐘。目前，血脂檢查各項指標均顯示正常的他已經自覺加入到女兒的隊伍里，向鄰里街坊宣傳起健康知識。
【成果】
從2007年到2011年，本市已累計培養家庭保健員12.7萬余名。今年，本市還將首次培訓2000名懂中醫藥知識的家庭保健員。2015年之前，北京市家庭保健員數量將達到20余萬名。
延時服務
社區醫院晚下班看病不必再擠時間
“來這兒看病別提多方便了，醫生護士態度也特好。這不，孩子有點低燒，還咳嗽，我就帶她來這兒輸液了。她高三了，每節課都特寶貴，不想也不敢請假。”上周一晚6點多，豐臺區盧溝橋社區衛生服務中心的觀察室里，郭先生正陪著剛放學的女兒輸液。
此時，衛生服務中心的一層大廳仍燈火通明，在稍感悶熱的觀察室里有五六名感冒患者正在輸液。一名守在這里的護士不時地觀察患者的情況，“因為擔心病人再感冒，所以不敢開空調”。
“說實話，有時候感覺是挺累的，工作量大了可能會感覺忙不過來。”不過，盧溝橋社區衛生服務中心的內科醫生涂崢嶸欣慰地感嘆，延時服務確實方便了居民。為了最大程度地方便上班族和學生，盧溝橋社區衛生服務中心的全科門診、急診、藥房都是24小時服務，而放射科、檢驗科也延長到晚上9時，每天晚上大約有9人值班。
“138人負責18萬人的健康，壓力不小，但是畢竟堅持了將近10年。”院長吳海濤說。
【成果】
今年起，全市所有社區衛生服務中心門診都延至晚8點，社區衛生服務中心提供的醫療服務包括全科、藥房、化驗等，晚上坐診的至少有一名高醫資醫師。同時，為了方便居民夜間問診，社區醫生24小時保持“健康通”手機暢通。
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