假如患者來到北京大學人民醫院，從住院第一天開始，他就知道自己將做哪些檢查、哪天做手術、哪天能出院、費用大約是多少。因為這家醫院的33個科室開展了“臨床路徑”管理。這就意味著，醫生治病有了“標準流程圖”。同一種疾病，醫生的治療方案都是相同的。如果遇到特殊情況，需要“變異”路徑，醫生必須作出合理解釋。
臨床路徑是指針對某一疾病所建立的一套標準化診療規范和程序，實施的目的是減少治療過程的隨意性，提高醫院資源的管理和利用效率，加強臨床治療的風險控制，縮短住院周期，降低費用。
衛生部近日召開2012年臨床路徑管理工作會議，對臨床路徑管理試點3年的工作進行了總結。近3年來，衛生部共組織制定了22個專業331個病種的臨床路徑。
截至2011年底，全國3467家醫院的25503個科室已開展臨床路徑管理，其中，醫院數量占公立醫院數量的46.9％。2011年全年，全國開展臨床路徑管理病例數為1414543例，完成率達到89.43％。
臨床路徑的實施有沒有實現預想效果？對降低醫療費用作用是否明顯？醫務人員的積極性和能動性會不會受到束縛？
一 問 能提高醫療質量嗎
在美國，如果一個人患了感冒，無論在任何一家醫院，幾乎所有醫生的治療方案都是相同的。而在中國，即便是同一家醫院，醫生的治療方案也是千差萬別。這就是缺乏臨床路徑管理的結果。
浙江臺州醫院院長陳海嘯認為，臨床路徑是在循證醫學的基礎上形成的“共識”，也就是在臨床實踐的基礎上，醫生公認的最佳治療方案。
在陳海嘯看來，推行臨床路徑管理，主要是為了提高醫療質量，讓醫生用同樣的思路看同樣的病。例如，對于感冒患者，醫生必須先判斷是病毒性還是細菌性；只有細菌性感冒，才可以使用抗生素，而且必須是從低級到高級。這樣一來，醫療質量提高了，醫療費用隨之降低，不該浪費的藥品就省下來了。
據衛生部調查，各試點醫院在開展臨床路徑管理過程中，醫療質量和醫療安全指標控制良好。在入徑人數和完成人數排前十位的病種中，病死率、醫院感染率、手術病人手術部位感染率等指標發生率，均較試點前有所下降。北京的統計情況顯示，11家試點醫院感染發生率控制在較低水平，手術病人非計劃重返手術室發生率為零。
通過實行臨床路徑管理，各試點醫院的醫療服務效率進一步提高。一是平均住院日下降。90%的試點病種平均住院日呈下降趨勢，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅達22.90%；子宮平滑肌瘤的平均住院天數由10.10天降至8.77天，降幅為13.17%。二是手術等待時間縮短。如計劃性剖宮產、結節性甲狀腺腫和慢性鼻竇炎，術前住院日下降了0.06—0.16天。
浙江臺州醫院通過臨床路徑管理，平均住院日從11天左右控制到9天以內。如甲狀腺良性腫瘤平均住院日從7.3天降至5.8天，支氣管肺炎平均住院日從8.02天降至6.98天，在降低患者負擔的同時，也提高了醫院運轉效率。
二 問 能降低看病費用嗎
衛生部醫政司司長王羽指出，通過實施臨床路徑管理，各試點醫院的單病種平均住院日明顯下降。
他表示，在未扣除物價上漲因素的情況下，醫療費用呈下降趨勢，患者滿意度進一步提高。
據衛生部調查，在各試點醫院中，臨床路徑管理有效地規范了醫師處方行為，促進了優先使用基本藥物，降低了治療行為的隨意性，縮小了處方的差異性，促進了臨床合理用藥。
調查顯示，實施臨床路徑管理的病例，次均住院總費用和次均藥品費用絕大部分下降或持平，個別病種診療費用上升，但漲幅減小。
在路徑完成人數排前10位病種中，2007年至2011年次均住院費用增長幅度，90%的病種臨床路徑組低于非臨床路徑組。
按病種進行抽樣調查，2009年實施臨床路徑管理后，次均住院費用出現增幅下降的拐點， 并開始出現了負增長趨勢，至2011年次均住院總費用增幅總體上呈現負增長。
其中，伴有合并癥的病例最為明顯，如慢性膽囊炎和老年性白內障等。
上海市在實施臨床路徑管理后，大部分病種費用有所下降。
臨床路徑規定了特定病種或手術的住院天數、用藥劑量和檢查項目，因此能有效合理地配置與使用醫院的資源，降低醫療成本。
根據試點醫院臨床路徑管理試點情況分析，上海市各院的人均住院費用有不同程度的降低。
實施臨床路徑管理后，上海大多數病種的均次費用有所下降，下降幅度在10％左右。
據了解，下降幅度較大的如單純性孔源性視網膜脫落病種，下降幅度達31%。
三 問 會束縛醫生手腳嗎
有人認為，臨床路徑是模式化醫療服務，限制了臨床思維和創新能力，束縛了醫生的手腳，影響了醫生的“個性”。
在業內人士看來，臨床路徑并不是僵化的教條。
北大人民醫院院長王杉認為，臨床路徑并沒有把醫生“管死”，而是既有原則性，又有靈活性。醫生允許在原有路徑上進行“變異”，增加或減少項目。但是，如果不按臨床路徑走，必須說明理由，并經得起專家的評價。這樣，臨床路徑就會越來越完善，更有生命力。
在北京大學人民醫院，臨床路徑的實施包括臨床路徑的啟用、變異及變異原因的填寫和退出及退出原因的填寫三個方面。臨床路徑項目的必選項和可選項是通過臨床路徑管理委員會討論通過。
患者入院后，醫生給出的第一診斷即為需要進入的臨床路徑名稱，啟用該路徑后，醫生可以看到每天的診療項目，包括必選項和可選項。如果必選項沒有選、或者選擇了可選項，系統都會自動彈出填寫變異原因的對話框，醫生必須闡述理由方可執行所開的醫囑。這樣，醫生既不會漏掉重要的診療項目，也能控制過度診療。
還有人認為，實施臨床路徑影響了醫院、科室和醫生個人的收入，因此處于觀望狀態。
專家指出，開展臨床路徑管理是進行醫療成本核算、測定單病種費用標準的基礎。醫院通過實施臨床路徑管理，可以對每一個病種進行“解剖麻雀”式的成本核算，明確各單病種診療費用底數。只有算清了成本賬，摸清了底數，在引入醫保價格談判機制的時候，醫院才能適應這種變化。
專家強調，在醫保資金成為醫院收入主要來源的背景下，付費方式一旦轉變，將使醫院的經濟基礎發生結構性改變，臨床路徑將成為醫院控制成本的有效手段。醫院只有通過實施臨床路徑管理，規范診療行為，主動控制診療成本，才能獲得更大的發展空間。
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