醫(yī)院私留社?、替換診療項(xiàng)目等最新的騙保招數(shù)都將得到醫(yī)保“電子眼”實(shí)時監(jiān)控。記者昨天(5日)從市人社局獲悉,本市醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)已正式建成,個人就醫(yī)記錄將被分析和篩查。同時,首次總結(jié)并公布出四大騙保招數(shù)。
據(jù)了解,新建成的醫(yī)保信息監(jiān)督審核系統(tǒng)可以精確分析個人的就醫(yī)數(shù)據(jù),包括在哪家醫(yī)院就醫(yī)、就醫(yī)頻次、看的什么病、開的什么藥、哪個醫(yī)生開的處方,處方中藥品數(shù)量和結(jié)算金額等。同時,還有專人對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩查,并交由監(jiān)察部門進(jìn)一步核查。
另外,如發(fā)現(xiàn)任何涉及騙保行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu),均可舉報。按規(guī)定,對單位造成社會保險基金損失的舉報,按涉及金額的1%進(jìn)行獎勵;對個人造成社會保險基金損失的舉報,按涉及金額的10%進(jìn)行獎勵;最高獎勵5000元。
目前,本市已對4家定點(diǎn)醫(yī)院和1家藥店取消醫(yī)保定點(diǎn)資格;17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以黃牌警示,20名醫(yī)師被作為“不信任醫(yī)師”記入北京市醫(yī)療保險醫(yī)師誠信系統(tǒng),自處理決定發(fā)布之日起三年內(nèi),開出的處方醫(yī)療保險不予報銷。另外,還有111名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡。
>>四大騙保招數(shù)
人社部門通過監(jiān)督審核記錄發(fā)現(xiàn),四大騙保招數(shù)最為突出。
1.私留社?ǎ峙蟼魈搱笤\療費(fèi)。如有醫(yī)院對患者謊稱1000元以上費(fèi)用不能用社?ㄒ淮涡越Y(jié)算,借機(jī)留置患者的社保卡,然后將患者一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分批次上傳。這樣,每次上傳都增加了一個就診人次,既獲得大量虛報的診療費(fèi),又降低了醫(yī)院的次均費(fèi)用,以此躲避醫(yī)保部門的監(jiān)管。
2.勾結(jié)保健品公司,代刷卡替換報銷藥。如某家醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié),由保健品公司在報紙上登廣告,宣稱該保健品不僅能報銷,而且工作人員還送藥上門。
3.空掛床位,“住院病人”卻在單位上班。如一家定點(diǎn)醫(yī)院有兩名患有前列腺炎的參保人在該院住院,分別已經(jīng)住院28天和26天。再核實(shí)其單位考勤記錄后又發(fā)現(xiàn),兩名患者在“住院期間”居然分別有23天和11天都在單位上班。這說明,他們根本沒有住院治療,而醫(yī)院卻私自為其辦理住院,還申報了醫(yī)療費(fèi),騙取大量醫(yī);。
4.替換診療項(xiàng)目。如某中醫(yī)藥研究所將自費(fèi)的足療項(xiàng)目替換為可醫(yī)保報銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項(xiàng)目,原本20多元的治療項(xiàng)目被提高到六七十元。但就因?yàn)榭梢詧箐N,所以吸引了眾多的參保人前去享受這“便宜”的足療。
>>騙保處罰辦法
重復(fù)超量取藥的參保人,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在已開出的藥品正常服用期內(nèi),如果再開這些藥,基金不予報銷;
個人發(fā)生騙保行為的,將處以個人騙;痤~度的1倍以上、3倍以下罰款等;
定點(diǎn)醫(yī)院有重復(fù)超量開藥等違規(guī)行為,基金也不予支付。還將對違規(guī)醫(yī)院通報批評、黃牌警示、取消定點(diǎn)資格等行政處理,情節(jié)嚴(yán)重的通過媒體進(jìn)行曝光,對醫(yī)生也將給予一定處罰。