參保人員違規開藥將被天天監控

醫保工作人員與超量開藥者約談，所開藥品被帶到現場

　　本市醫療保險費用審核及監控管理的框架已經初步建立，參保人員違規開藥將被天天監控。昨日，市人力社保局表示，完善后的“北京市醫療保險費用審核結算信息系統”啟動后，參保人員的就診信息將會一一明列，系統將對異常數據進行提示。對于存在違規的參保人員，將下發《醫療保險告知書》，嚴重者將對其進行約談，并作出追回費用、強制掛失社保卡、停止使用社保卡等處罰。

　　■系統對異常數據自動標注

　　昨日，市人力社保局表示，打擊騙取醫療保險基金行為已經有了強有力的后臺數據支持。目前本市已建立起醫療保險費用審核及監控管理的框架，完善后的“北京市醫療保險費用審核結算信息系統”開始啟動。

　　通過此系統，參保人員的所有就診信息都可以在48小時之內得以顯示。同時，根據設定的指標，系統會自動對出現異常的數據從白底黑字標注成黃底紅字。經過工作人員的分析，確定是否違反醫療保險規定，并按定點醫療機構問題和參保人員問題進行分類。

　　■嚴重違規將被約談做筆錄

　　對于有違規行為的參保人員，將收到《醫療保險告知書》，對情節嚴重的參保人員，人力社保部門將進行約談并做筆錄，由市勞動監察大隊、醫保處、基金監督處、市醫保中心、市社保中心五部門聯合進行處理，作出追回費用、強制掛失社保卡、停止使用社保卡等決定。

　　據了解，約談將由參保人員所屬區縣勞動監察員主問，包括詢問相關病史、是否經醫院確診；重復、超量開藥的原因；所開藥品的去向等等。同時，還會要求將開出的藥品全部帶回核查。對藥品的核查包括實地返回開藥醫院，對當次所開出的藥品批號進行比對，以確認藥品是否已經被轉賣他人、是否是從別處開藥以應對核查。而病情診斷、所開藥品是否完整將會成為下步處理的重要參考依據。

　　■已“約談”兩百多人

　　據統計，目前本市已經對244名涉嫌騙保人員進行了約談，其中130人追回違規金額并給予警示，86名嚴重違規者被停卡，13名丟失社保卡者被強行掛失。對“北京同安骨科醫院”等10家定點醫療機構進行了取消醫療保險定點醫療資格、解除基本醫療保險服務協議等處理。同時，77人正在進行約談，有待進一步調查處理。

　　現場

　　重復違規開醫“系統”一目了然

　　昨日，“北京市醫保費用審核結算信息系統”首度向媒體開放，相關工作人員現場展示起該系統的工作情況。

　　記者看到，在該系統主頁的左側，監控個人就醫的指標有兩個：就醫頻次指標及費用累計指標。工作人員表示，該系統會自動對當日或一段時間內在定點醫療機構就醫達到一定次數，或發生醫保內費用達到一定額度的參保人員進行篩選。

　　工作人員點擊費用累計指標，頁面上馬上出現了當天全市就醫費用超過一定額度的參保人員人數、涉及費用總額以及各區縣所占人數等。接著再點擊某區，再選中某人，可以清楚看到該人的基本信息，包括門、急診開藥量，開藥醫師，就診科室，就診醫院，就醫時間、頻次和金額等，全部清清楚楚。而在這些白底黑字的多個數據行中，幾行黃底紅字異常顯眼。“這就是可疑之處了，我們會對其是否存在重復、超量開藥進行分析、研究。”工作人員表示。

　　工作人員現場對幾個數據進行分析，有些參保人在同一家醫院內不同診室開列相同藥品，往往是第二個醫生在用藥天數等環節上作假；而有些參保人在多家醫院重復開藥，有的一開就是兩三個月的藥量。“這些都別想蒙混過關，系統不會漏過一個的！”

　　案例一

　　40分鐘內突擊開藥萬余元

　　40分鐘內，在兩家醫院開取19種藥品、總費用達1.2萬余元，東城區一參保人員“胃口很大”。在開藥后的第三天，該參保人員即被東城人力社保局約談。

　　56歲的于義（化名）稱自己血壓高、糖尿病、腎也不好。當監察員問其是否確診過時，他說，高血壓確診過，糖尿病是由女兒在家用血糖儀測的，而腎病是在社區當醫生的朋友告訴他的。他還強調，之前都是讓女兒自費去藥房買藥，從未報銷過。今年女兒知道他有了社保卡，覺得該去醫院買藥。于是，女兒代他去醫院開了1.2萬余元的藥。藥費單顯示，本月15日的11點33分至12點16分，他女兒在兩家醫院、不同科室開出了舒血寧、通心絡膠囊、阿卡波糖片等19種藥，其中6種藥都夠吃到5月份。問其突擊開藥的原因，女兒說是為了湊夠1800元的起付線。而實際上，當天僅自付部分就已經4000余元。

　　之后，調查人員要求他們將藥品全部帶回進行核查。于義的女兒提來滿滿一編織袋，倒滿了一桌子。隨后，調查人員拿著藥品又前往開出藥的兩家醫院，對藥品的批次號一一查對。

　　最后，調查人員要求于義盡快去醫院確診病情。而這時“意外”又發生，女兒表示父親的社保卡在開完藥后就丟失。據悉，該事件仍在處理過程中。

　　案例二

　　超量開藥販賣　整日提心吊膽

　　梁某是一名出租車司機，身體一向不錯。去年領到社保卡后，偶爾聽朋友說起接到過藥販子的電話，可以用社保卡買藥然后轉賣給他們。于是，按照家門口小廣告上的電話，打給藥販子詢問賣藥事宜。藥販子告訴他，目前什么藥最緊缺。隨后，梁某再按照要求去醫院謊稱有疾病，開出藥再轉手賣給藥販子。

　　幾次交易之后，梁某的膽子越來越大，從2010年5月到12月，他將門診2萬元封頂的費用全部用完，而開出的藥絕大多數都進了藥販子的口袋。可這時，梁某也開始害怕起來，怕自己開藥騙保的事情被查出來。“有段時間我整天提心吊膽的，怕接電話，怕是社保局的人追查報銷的錢！”

　　今年3月，當梁某接到醫保中心打來的約談電話時，他反倒松了一口氣：“這提心吊膽的日子終于不用過了！”面對監察員的詢問，梁某對自己開藥轉賣給藥販子，從中獲利的事實供認不諱。